Edema pulmonar inducido por la natación (EPIN): ¿por qué fallece tanta gente en el primer segmento del triatlón?

El Edema Pulmonar Inducido por la Natación (EPIN) o Edema pulmonar por Inmersión (EPI) fue descrito por primera vez  en 1989 entre nadadores y buzos que realizaban la actividad en aguas frías. Este cuadro, si bien fue reportado inicialmente entre los buzos, también se ha presentado entre triatletas, durante la natación en aguas abiertas a bajas temperaturas. También se ha descrito en nadadores de combate militares, donde su prevalencia durante las  pruebas de natación en aguas abiertas en distancias de 2.4-3.6 kilómetros, ha sido muy elevada, llegando hasta el 60%.

Fisiopatología ¿Por qué ocurre?

Cuando sumergimos nuestro cuerpo en el agua, la presión hidrostática conduce a una redistribución de la sangre, desde las extremidades hacia el tronco, dando como resultado un aumento del volumen sanguíneo en el tórax que puede pasar de 500 a 800 cm cúbicos. Esto conlleva que la presión en la arteria pulmonar y, por tanto, en arteriolas y capilares pulmonares, aumente de forma brusca y significativa. Este aumento de la presión sanguínea dentro de los capilares pulmonares, por un efecto físico,  conduce a la extravasación de plasma de los capilares hacia el interior de los alveolos. Si esta elevación de la presión es muy alta, los capilares pueden incluso romperse y extravasarse sangre en los alveolos.

Este cuadro se produce en individuos predispuestos cuando se dan la siguiente combinación de factores que constituyen la “tormenta perfecta” que culmina con la inundación de los alvéolos.  La inmersión en el agua es el factor desencadenante en todos los casos porque el agua ejerce una fuerza física sobre los tejidos, que no genera el aire, que provoca que  se “exprima” la sangre hacia el tronco.

El ejercicio parece ser un factor determinante importante ya que la mayoría de los casos de EPIN ocurrieron durante la realización de una actividad física vigorosa en el agua. El frío es otro factor importante dado que provoca una vasoconstricción periférica que todavía aumenta más la redistribución de sangre hacia el tórax que produce el efecto de la inmersión per se.

Factores de predisposición

Hay una serie de factores del nadador que predisponen a desarrollar el EPIN. Los más importantes son ciertas dolencias cardiovasculares como la hipertensión arterial crónica y no controlada y la hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La HVI puede ser  primaria o congénita en cuyo caso hablamos de miocardiopatía hipertrófica o secundaria a factores que aumentan de forma mantenida el trabajo del miocardio como podrían ser la misma hipertensión arterial crónica mal controlada o incluso el entrenamiento cardiovascular crónico o corazón de atleta.

También se ha asociado a nadadores que padecen el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS). Se trata de personas con sobrepeso y/o anomalías obstructivas de las vías aéreas que conducen a que, durante el sueño, en el cual la persona deja de estar consciente y controlar la respiración, presenten apneas o paros respiratorios que se reconocen por el que está al otro lado de la cama, por fuertes ronquidos que se interrumpen durante unos segundos para reanudarse después y así durante toda la noche. Este síndrome, a parte de ser una pesadilla para el compañero de cama del quien lo padece y causa de muchas separaciones, tiene consecuencias en la salud cardiovascular de quién lo padece.

El EPIN como causa de fallecimiento durante pruebas de triatlón

El EPIN se ha descrito como una causa de muerte entre los triatletas durante una competición y podría ser una de las explicaciones de porqué, en triatlón, la mayoría de muertes súbitas tienen lugar al principio de la prueba, a diferencia de competiciones de otras disciplinas, como maratones o  pruebas ciclistas, en las cuales los percances acostumbran a ocurrir al final. Un estudio observó que existen unas anomalías cardiacas vinculadas al EPIN en una proporción mayor de lo esperado en triatletas fallecidos durante la natación en los triatlones.

Los investigadores del estudio analizaron los informes de la autopsia de personas que fallecieron en Estados Unidos y Canadá entre 2008 y 2015 durante el entrenamiento o la participación en triatlones. De las 58 muertes registradas, 42 se produjeron nadando. Los autores indicaron que había una prevalencia mucho mayor de HVI entre los informes de autopsia de los triatletas fallecidos que entre los deportistas sanos. El grado de hipertrofia era también mucho mayor en los triatletas que fallecieron.

Según los autores, los resultados “muestran un vínculo plausible” entre el EPI y las muertes en el triatlón durante la natación. En este sentido, hacen énfasis en la importancia de realizar un reconocimiento médico o cribado para detectar atletas con HVI  y SAOS. Opinan asimismo que una estrategia de reducción del riesgo que puede prevenir algunas de estas muertes debería incluir la optimización de la presión arterial y del peso corporal, así como el tratamiento de la apnea del sueño.

Otro factor predisponente es un estado de hiperhidratación del nadador previo a entrar en el agua.

Síntomas

El principal síntoma es la dificultad respiratoria, desproporcionada respecto a la intensidad a la que uno se está ejercitando y  la tos, que puede acompañarse de expectoración de secreciones mucosas claras o incluso sanguinolentas.  Otro síntoma frecuente es el dolor en el pecho. Los síntomas pueden iniciarse dentro del agua o incluso una vez se ha salido de ella.

En este punto conviene hacer una aclaración. Hay que diferenciar la sensación de ahogo e hiperventilación que todos tenemos cuando nos lanzamos al mar en un triatlón, hacinados entre una multitud de triatletas enloquecidos, que no se debe a ninguna patología cardiopulmonar sino a una crisis de ansiedad, de una verdadera dificultad respiratoria que puede ser síntoma de EPIN.

Cada persona se conoce a si misma, aquellos que padecen ansiedad al lanzarse al agua en los triatlones conoce cuales son sus reacciones “normales” y sabe como manejarlas. Si al entrar en el agua sentimos que nos ahogamos más de “lo normal”, que los síntomas persisten y se agravan transcurridos esos primeros metros o minutos, a pesar de haber intentado relajarnos como lo acostumbramos a hacer, y si la dificultad respiratoria se acompaña de tos y dolor torácico, hay que levantar la mano y pedir auxilio.  En el agua nunca hay que apurar y esperar demasiado para pedir ayuda.

A diferencia de cuando corremos o pedaleamos, que si nos ocurre algo, somos vistos y atendidos en seguida, en el agua los percances y pérdidas de conocimiento pueden pasar desapercibidas. A esto hay que sumarle el hecho que prestar auxilio a un nadador en el mar lleva mucho más tiempo porqué antes hay que verlo y sacarlo del agua y esto no es tarea fácil. En el agua hay que extremar las precauciones, si nos sentimos mal, hay que pedir ayuda de inmediato

Tratamiento

Aunque el EPIN se ha descrito como causa de muerte en atletas con patologías cardiovasculares de base, en la gran mayoría de casos, sobretodo si el nadador lo detecta rápido y sale del agua, se trata de un cuadro benigno que se cura sin secuelas, aunque puede requerir de ingreso y tratamiento específico hospitalario.

En los casos leves, puede ser suficiente con salir del agua y dejar de hacer ejercicio. Si los síntomas no remiten al salir del agua, hay que trasladar al afectado a un centro hospitalario en ambulancia para administrar  oxígeno y en casos más graves, incluso diuréticos por vía intravenosa.

Prevención

Si bien es muy difícil poder predecir qué atleta va a desarrollar un EPIN, si sabemos cuales son los factores predisponentes y sobre ellos hay que actuar. Como medidas preventivas debemos considerar:

• El reconocimiento médico para detectar los factores que predisponen como la hipertensión arterial, la hipertrofia cardiaca y el síndrome de apneas obstructivas del sueño.
• Evitar el sobrepeso.
• Evitar estados de hiperhidratación previa entrada en el agua. Está muy bien querer empezar una competición bien hidratados pero no debemos excedernos. Lo de ir bebiendo indiscriminadamente sin ton ni son antes del triatlón tiene sus contras, como hemos visto.
• Evitar inmersiones en agua muy fría sin neopreno.

Para nadadores y triatletas que ya lo han padecido en alguna ocasión es de extrema importancia tener en cuenta todas estas medidas e incluso la administración de ciertos fármacos para prevenirlo.

En un trabajo realizado en la Universidad de Duke por el Dr. Moon y col. observaron que la presión de la arteria pulmonar es muy superior mientras se desarrollaba actividad física en inmersión en los sujetos susceptibles a desarrollar EPIN que en los individuos no susceptibles. Este hecho, a parte de demostrar que el EPIN es un edema pulmonar por hipertensión arterial pulmonar transitoria, sirve de diana terapéutica preventiva para los que ya lo han padecido alguna vez.

El sildenafil es un fármaco que se utiliza para el tratamiento de la hipertensión pulmonar en pacientes con cardiopatías. Se utilizó, como medida preventiva, en una triatleta de larga distancia con antecedentes de haber sufrido 5 episodios. Se le administró 50 mg de Sildenafil 1 hora antes de realizar actividad física extrema en el agua. Esta triatleta no volvió a presentar EPIN durante 20 triatlones posteriores mientras estaba medicada con sildenafil antes de cada competición.